八、住院患者安全事故的防范

　　精神病患者在住院治疗期间的安全问题是近年来人们关注的热点问题之一。以下就容易导致住院患者安全的问题如自杀行为、攻击伤害行为和患者擅自离院(出走)等,介绍一些防范策略。

　　精神疾病过程中的自杀往往起意于几秒种到数小时,且意图十分强烈。约1/4的住院期间自杀死亡发生于入院后第一周。

　　(一)自杀行为

　　精神疾病过程中的自杀往往起意于几秒种到数小时,且意图十分强烈。约1/4的住院期间自杀死亡发生于入院后第一周。

　　医疗机构中的干预措施通常应包括对患者进行自杀风险的筛查评估,认真复习临床病历尤其是既往自杀或冲动史的详细记载,对高危患者制定合理的治疗计划和安全策略,以及如何实施该计划。具体步骤包括:

　　1.全面评估:包括高危因素、自杀意念、自杀史、目前情绪、对治疗和治疗者的态度、目前精神状况等。

　　2.讨论:目标是通过与患者的交流沟通来建立良好的关系,在此基础上可以尝试签署“零伤害协议(no-harmcontracts)”,即要求患者在有自杀意念的时候先暂缓采取自杀行动,立即报告工作人员。这种协议虽然没有法律效力,但实践中发现往往能够起到预防自杀死亡的效果。

　　3.环境干预:包括与家属─社区协同采取干预措施(如保管自杀工具、减少生活事件、让他人陪伴患者等),以及动用社会资源(如危机干预热线、警察、患者所在单位等)共同进行预防。

　　4.医疗干预:包括采用心理治疗、抗抑郁药物治疗和无抽搐电休克治疗(MECT)等方法。

　　5.随访评估:对干预成功的病例还应当进行系统的随访与评估,以保持干预效果。

　　6.宣传普及知识:对公众的心理危机防范和应对知识教育在预防自杀方面也起着非常重要的作用。

　　导致患者出走的原因多数还是源于医院工作人员一方,可以说,只要医疗机构在这方面采取了充分的措施,绝大多数擅自离院事件是可以避免的。

　　(二)擅自离院

　　据英国三家医院的调查发现,住院患者擅自离院的年发生率为5.12%~37.06%,少数患者有反复发生的倾向,平均发生次数为1.17~2.71次/人;不过,仅少数擅自离院会造成严重后果。

　　导致患者出走的原因多数还是源于医院工作人员一方,可以说,只要医疗机构在这方面采取了充分的措施,绝大多数擅自离院事件是可以避免的。防止住院患者擅自离院的措施可以很多,以下粗略介绍几种:

　　1.病房软硬件环境应让患者感到快乐、安全,喜欢在这种环境中生活;患者应当有独立性和适当的自由,能参与病房的各种活动。

　　2.要鼓励亲戚朋友探视患者,但须劝告他们不要煽动或施加压力让患者擅自离院。

　　3.要改变和纠正某些医务人员的态度。病房工作人员不得故意骚扰患者、作弄或粗暴对待患者,应当尽力对患者采取热情和灵活的态度,让患者感到自己在病房中是受欢迎的。应同情和倾听患者的想法,让患者感到受重视,从而安全放心地住院治疗。

　　4.应定期与患者个别咨询谈话,使其感到自己在住院期间没有被忽略,而是得到了有益的帮助。

　　5.医务人员之间以及医务人员和患者之间的沟通渠道应当畅通,以避免患者多心或者猜疑。

　　6.应尽可能地从鼓励患者相互关心的角度,让患者愿意告诉医务人员病房中发生的任何不同寻常的事件(如某位患者想逃跑等)。

　　7.对刚入院的患者应当给予特别警惕。对有逃跑倾向的患者(如由警察护送入院的、强制入院的、无业的、有酒精或其他物质滥用史的患者)以及已知有过逃跑历史的患者应加以密切观察。

　　8.对已知曾经怂恿他人逃跑的患者应当加强监督并对其进行心理咨询。

　　9.对曾多次逃跑的患者要进行行为矫正,例如定期给予软饮料或其他合适的“代币”的奖励,奖励其留在医院坚持治疗。

　　10.为了不使患者因为厌倦而逃跑,应当提高各种娱乐、工疗和其他活动对患者的吸引力;增强患者参与活动的兴趣,同时鼓励其参加病房之间或医患之间的游戏性比赛。

　　11.一旦发生了逃跑事件,病房工作人员应当及时开会回顾和讨论如何避免或减少这类事件发生。

　　对住院患者攻击伤害行为的干预重点是要预测到暴力攻击行为,然后及时采取约束隔离等措施。

　　(三)攻击伤害行为

　　国内外调查发现,住院精神病患者攻击伤害行为的发生率一般在10%左右,但涉及人身伤害的事件并不太多,仅约3%造成一定的伤害后果。医护人员是最易受到患者暴力攻击的对象。

　　容易出现攻击伤害行为的精神障碍按发生比例排序依次为:物质滥用、人格障碍、器质性精神障碍、精神分裂症、心境障碍、其他精神障碍。

　　发生攻击伤害行为的危险因素一般包括:男性(通常男、女性之比为10∶1)、种族、较年轻、工作和居住不稳定、有酒精滥用史、有药物滥用史、曾有过暴力行为等。其中既往暴力攻击行为史是最有效的预测当前暴力攻击行为的因子。

　　对住院患者攻击伤害行为的干预重点还是要预测到暴力攻击行为,然后及时采取约束隔离等措施。各国法律对于精神科使用约束隔离措施的规定往往大相径庭,但最基本的条件无非都是患者马上会有针对自身或者他人的危险行为。我国精神卫生法草案和《上海条例》对此都有原则性的规定,如上海市的规定为:“因医疗需要或者为防止发生意外必须对住院治疗的精神疾病患者暂时采取保护性安全措施的,应当由精神科执业医师决定,并在病程记录内记载和说明理由。精神疾病患者病情稳定后,应当解除有关措施”。其操作性需要在实际工作中加以细化界定。一般来说,使用约束、隔离等限制患者人身自由的措施的“适应证”包括:

　　1.用其他方法来控制患者的冲动行为无效或明显不适合时,通过采取这一措施来避免患者伤害自身或者危害他人。

　　2.为了避免中断治疗计划或者损害患者的身体健康。

　　3.作为一种行为治疗的方式(但还应更具体地说明理由)。

　　4.减少过分的感觉刺激(这仅指使用隔离措施)。

　　5.遵从患者自己的合理要求(如患者告诉医师自己不能控制其冲动行为,要求对其加以限制,但这种情况下应先考虑使用隔离,无效时才考虑用约束)。

　　不过,对于躯体情况较差或者躯体与精神状况极不稳定的患者、老年患者、儿童患者等,最好在考虑采取约束隔离措施前仔细评估风险与效益,不要轻易使用约束和隔离。对于有明显自杀企图的患者,可以在严密观察下使用约束措施,但不要采用隔离。有严重药物反应或者药物过量,需要密切检测意识、躯体状况和药物剂量的患者,也只能在密切观察下谨慎使用这类措施。

　　在紧急情况下,护士、护工等也可以根据医师的口头医嘱先采取“紧急约束”或者“紧急隔离”的措施,医师应在规定时间(如3小时以内)亲自检查患者、完成书面医嘱和病程记录。以后应当定期检查患者。而护理人员则应定期(如30分钟)观察隔离或约束的患者。连续隔离或约束达一定时间(如72小时)后,上级医师如病房主任等应当对患者进行检查评估,以确定是否继续约束隔离。

　　快速镇静(RT)是迄今最为常用的药物干预患者暴力攻击行为的方法。传统的RT方法是在较短时限内给予患者一定剂量的抗精神病药物,以达到控制其冲动和激惹症状的目的。这类抗精神病药物包括氟哌啶醇、氯丙嗪等,通常肌肉注射。近年来,临床上倾向于在RT时使用苯二氮类药物,尤其当患者系初次使用精神药物、或者既往用药情况不详时。肌肉注射的RT疗法最常用的是:①反复注射氯羟西泮;②反复注射氟哌啶醇;③交替注射氯羟西泮和氟哌啶醇;④反复注射氯羟西泮加氟哌啶醇。此外,肌肉注射非典型抗精神病药物如奥氮平、齐哌西酮等也可作为较为安全的选择。

　　除药物治疗外,在我国也常用电抽搐疗法(ECT)或无抽搐电疗(MECT)等来快速控制具有冲动和暴力行为的患者。

　　锐意进取厚德载物